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陽(yáng)江市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《陽(yáng)江市醫(yī)療保障

待遇清單（2024年版）》的通知

陽(yáng)醫(yī)保通〔2024〕7號(hào)

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市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心，各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

為保障人民群眾醫(yī)保權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療保障制度管理規(guī)范化，根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號(hào)）精神，我局將現(xiàn)行的醫(yī)療保障待遇政策匯總編制成《陽(yáng)江市醫(yī)療保障待遇清單（2024年版）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。待遇清單執(zhí)行過(guò)程中如遇國(guó)家、省、市有新的文件規(guī)定的，按新的文件規(guī)定執(zhí)行。

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附件：《陽(yáng)江市醫(yī)療保障待遇清單（2024年版）》

（此頁(yè)無(wú)正文）

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陽(yáng)江市醫(yī)療保障局

2024年3月14日

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附件

陽(yáng)江市醫(yī)療保障待遇清單（2024年版）

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一、參保繳費(fèi)

（一）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)

1.參保范圍

1.1 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)：

（1）國(guó)家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織及其在職職工;

（2）有非軍籍職工的軍隊(duì)、武警部隊(duì)所屬用人單位及其非軍籍職工;

（3）有雇工的個(gè)體工商戶(hù)及其雇工;

（4）領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員;

（5）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他單位和人員。

上述所列單位，以下統(tǒng)稱(chēng)用人單位；上述所列人員，以下統(tǒng)稱(chēng)職工。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)合并實(shí)施，用人單位及其職工同步參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)。

1.2 下列人員或者其用人單位按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，無(wú)須繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)：

（1）無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱(chēng)靈活就業(yè)人員)；

（2）因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘并辦理傷殘退休手續(xù)的職工;

（3）到達(dá)法定退休年齡時(shí)未達(dá)到規(guī)定的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的職工。

2.籌資政策

2.1 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)：由用人單位和個(gè)人按規(guī)定繳費(fèi)。靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由個(gè)人按規(guī)定繳費(fèi)。

2.2 繳費(fèi)基數(shù)

（1）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)由用人單位和個(gè)人按規(guī)定繳費(fèi)。用人單位繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工繳費(fèi)工資總額，個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人工資收入。本人工資收入高于19962元的，以19962元為繳費(fèi)基數(shù)；本人工資收入低于3992元的，以3992元為繳費(fèi)基數(shù)。生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致。

（2）靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人自行繳費(fèi)。靈活就業(yè)人員以個(gè)人申報(bào)的工資收入為繳費(fèi)基數(shù)，個(gè)人申報(bào)工資高于19962元的，以19962元為繳費(fèi)基數(shù)；個(gè)人申報(bào)工資低于3992元的，以3992元為繳費(fèi)基數(shù)。

（3）領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員按照6654元為繳費(fèi)基數(shù)，應(yīng)當(dāng)繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含個(gè)人繳費(fèi)部分）及生育保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及生育保險(xiǎn)費(fèi)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理代繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及生育保險(xiǎn)手續(xù)。

（4）因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的職工，以工傷職工傷殘津貼為繳費(fèi)基數(shù)，由用人單位或工傷保險(xiǎn)基金支付單位部分費(fèi)用，個(gè)人部分費(fèi)用由個(gè)人按規(guī)定繳納，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理代繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。

（5）已達(dá)到法定退休年齡但尚未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限，繼續(xù)按月繳費(fèi)的參保人員，以6654元為繳費(fèi)基數(shù)，由用人單位或參保人繳納單位部分費(fèi)用，個(gè)人部分費(fèi)用無(wú)需繳納。

2.3 繳費(fèi)比例

（1）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)比例為5%，個(gè)人繳費(fèi)比例為2%；生育保險(xiǎn)由用人單位繳費(fèi)，個(gè)人不繳費(fèi)，繳費(fèi)比例為1% 。

（2）自2024年4月1日起，階段性降低本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、有雇工的個(gè)體工商戶(hù)及靈活就業(yè)人員職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)率1個(gè)百分點(diǎn)，即上述單位繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率由5%下調(diào)至4% 。

3.繳費(fèi)年限

3.1 女職工

參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的女職工達(dá)到法定退休年齡，在本市實(shí)際繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿(mǎn)10年，且累計(jì)繳費(fèi)年限滿(mǎn)25年的，其退休后用人單位和個(gè)人不再繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人按規(guī)定享受退休人員醫(yī)療保障待遇。

3.2 男職工

男職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限設(shè)置過(guò)渡期。從2023年1月起至2025年12月，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的男職工達(dá)到法定退休年齡，在本市實(shí)際繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿(mǎn)10年，且累計(jì)繳費(fèi)年限滿(mǎn)25年的，其退休后用人單位和個(gè)人不再繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人按規(guī)定享受退休人員醫(yī)療保障待遇。

2026年1月起，用5年時(shí)間逐年調(diào)整男職工累計(jì)繳費(fèi)年限至30年，即2026年、2027年、2028年、2029年、2030年及之后，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的男職工達(dá)到法定退休年齡的在本市實(shí)際繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿(mǎn)10年，且累計(jì)繳費(fèi)年限分別滿(mǎn)26年、27年、28年、29年、30年的，其退休后用人單位和個(gè)人不再繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人按規(guī)定享受退休人員醫(yī)療保障待遇。

3.3 未達(dá)繳費(fèi)年限退休人員繳費(fèi)辦法

曾以職工身份參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人（含靈活就業(yè)人員），達(dá)到法定退休年齡時(shí)，符合本市為待遇享受地且選擇本市為職工醫(yī)保待遇享受地，其累計(jì)繳費(fèi)年限或在本市實(shí)際繳費(fèi)年限不符合本市規(guī)定的，自達(dá)到法定退休年齡次月起，由個(gè)人選擇按月或一次性繳費(fèi)至相應(yīng)規(guī)定年限；個(gè)人未及時(shí)選擇繳費(fèi)方式的視為自愿按月繼續(xù)參保繳費(fèi)。具體按以下方式繳費(fèi)：

（1）按月繳費(fèi)

達(dá)到法定退休年齡人員選擇按月繳費(fèi)的，以本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，由用人單位或參保人繳納單位部分費(fèi)用，無(wú)需繳納個(gè)人部分費(fèi)用。按月繳費(fèi)期間享受在職人員醫(yī)療保障待遇，不計(jì)發(fā)個(gè)人賬戶(hù)。繳滿(mǎn)規(guī)定年限后，享受退休人員醫(yī)療保障待遇。按月繳費(fèi)期間，可申請(qǐng)一次性繳費(fèi)。

（2）一次性繳費(fèi)

達(dá)到法定退休年齡人員選擇一次性繳費(fèi)的，以6654元為繳費(fèi)基數(shù)，按照5%的繳費(fèi)比例一次性繳費(fèi)至相應(yīng)規(guī)定年限。參保人從一次性繳費(fèi)到賬次月起享受退休人員醫(yī)療保障待遇。

（3）按照國(guó)家、省、市規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的市外職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限納入累計(jì)繳費(fèi)年限計(jì)算。軍人服現(xiàn)役年限視同職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限。

（4）2023年1月1日前已達(dá)到法定退休年齡并選擇一次性躉繳或按月已繳滿(mǎn)規(guī)定年限的人員不再繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；已選擇一次性躉繳的，所繳納的職工醫(yī)保費(fèi)不予退還；按月繳費(fèi)的，累計(jì)繳費(fèi)年限和本市實(shí)際繳費(fèi)年限已達(dá)到規(guī)定要求的，不再繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，超出部分不予退還。

（5）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限和累計(jì)繳費(fèi)年限按參保人實(shí)際繳費(fèi)月數(shù)和視同繳費(fèi)月數(shù)計(jì)算。

（二）職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助

1.參保范圍

參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員同步參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員及因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的職工按照自愿原則參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，由個(gè)人自行繳費(fèi)。

2.籌資政策

2.1 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助由用人單位或參保人按月繳費(fèi)。

2.2 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助不設(shè)置繳費(fèi)年限，實(shí)行按月繳費(fèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為24元/月.人。

（三）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助

1.參保范圍

本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員可申請(qǐng)參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助：

（1）各級(jí)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位在職人員和退休人員；

（2）各中央直屬、省直屬機(jī)關(guān)單位在職人員和退休人員；

（3）各國(guó)有企業(yè)在職人員和退休人員。

2.籌資政策

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助由用人單位按月繳費(fèi)，不設(shè)置繳費(fèi)年限，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為60元/月.人（其中5元?jiǎng)澣雮€(gè)人賬戶(hù)）。

（四）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

1.參保范圍

1.1 下列人員可參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

（1）未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本市戶(hù)籍城鄉(xiāng)居民（以下統(tǒng)稱(chēng)為城鄉(xiāng)居民）;

（2）未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的持本市居住證人員（含持本市居住證的港澳臺(tái)居民）（以下統(tǒng)稱(chēng)為持居住證人員）;

（3）在本市就讀的全日制普通高等學(xué)校（含高職、民辦高校、獨(dú)立學(xué)院）本專(zhuān)科學(xué)生和研究生（含港澳臺(tái)、華僑學(xué)生）、中職技校學(xué)生（含民辦中職技校）（以下統(tǒng)稱(chēng)為大中專(zhuān)學(xué)生）;

（4）在本市就讀的全日制基礎(chǔ)教育學(xué)生（幼兒園至高中階段，以下統(tǒng)稱(chēng)為中小幼學(xué)生）;

（5）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他人員。

以上（1）至（5）項(xiàng)人員統(tǒng)稱(chēng)為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，簡(jiǎn)稱(chēng)“參保人”，參保人不得重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

1.2 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生下列情形的城鄉(xiāng)居民，按規(guī)定提供相關(guān)依據(jù)，可中途參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，但不得重復(fù)參保，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為全年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：

（1）終止或中斷職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的人員；

（2）退役軍人；

（3）新遷入統(tǒng)籌區(qū)戶(hù)籍人員（包括新領(lǐng)取居住證人員）；

（4）中途轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌區(qū)就讀的學(xué)生；

（5）刑滿(mǎn)釋放人員和被判刑緩期執(zhí)行的犯罪人員；

（6）新出生嬰兒及孕程滿(mǎn)24周但未分娩胎兒（以下統(tǒng)稱(chēng)為新生兒）；

（7）符合規(guī)定的新增醫(yī)療救助對(duì)象；

（8）嚴(yán)重精神障礙患者；

（9）其他法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的人員。

1.3 未在戶(hù)籍所在地(居住地)參加入學(xué)當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的大中專(zhuān)學(xué)生，從入學(xué)當(dāng)天起可中途參加我市當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，從繳費(fèi)到賬次月起享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在我市就讀的大中專(zhuān)學(xué)生可按規(guī)定在我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)集中參保繳費(fèi)期正常辦理參保繳費(fèi)。

2.籌資政策

2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為380元，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家和省的要求確定。

（五）醫(yī)保退費(fèi)

1.職工醫(yī)保退費(fèi)

參保人繳納職工醫(yī)保后，因重復(fù)參保申請(qǐng)退費(fèi)的，醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)款項(xiàng)已劃入?yún)⒈Ｈ松鐣?huì)保障卡的，原則上基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)部分和個(gè)人繳費(fèi)部分不再退回，單獨(dú)征繳的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)未享受相應(yīng)待遇的可依規(guī)定申請(qǐng)退費(fèi)。

2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保退費(fèi)

（1）參保人在繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，在相應(yīng)待遇享受期未開(kāi)始前因重復(fù)繳費(fèi)、參加職工醫(yī)保或其他統(tǒng)籌地區(qū)居民醫(yī)保的，可在終止相關(guān)居民醫(yī)保參保關(guān)系的同時(shí)，依申請(qǐng)為個(gè)人辦理退費(fèi)。參保人申請(qǐng)退費(fèi)時(shí)，原使用銀行簽約劃賬繳費(fèi)的原則上優(yōu)先使用簽約的銀行賬戶(hù)進(jìn)行退款；沒(méi)有使用銀行簽約劃賬繳費(fèi)的，則由參保人提供退款銀行賬戶(hù)信息進(jìn)行退款，退款賬戶(hù)原則上必須是參保人本人，因特殊原因需退款到他人賬戶(hù)的，需提供賬戶(hù)人與參保人的身份關(guān)系證明。參保人發(fā)起退費(fèi)申請(qǐng)的，由稅務(wù)部門(mén)統(tǒng)一對(duì)參保人身份資料和退款銀行賬號(hào)信息進(jìn)行登記，并加具意見(jiàn)后交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行退費(fèi)。各級(jí)稅務(wù)部門(mén)受理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保退費(fèi)截止時(shí)間為繳費(fèi)當(dāng)年12月31日。

（2）符合資助參保的困難人員已自行繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，為防止重復(fù)退費(fèi)，各級(jí)稅務(wù)部門(mén)辦事窗口不再受理困難人員退費(fèi)，由醫(yī)療保障部門(mén)收集已自行繳費(fèi)的困難人員身份資料和退款銀行賬戶(hù)信息，制作批量退費(fèi)名單，醫(yī)療保障部門(mén)與稅務(wù)部門(mén)聯(lián)合加具意見(jiàn)，交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行退費(fèi)。

（六）醫(yī)保年度

醫(yī)保年度自公歷1月1日起至12月31日止。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付政策

（一）待遇享受開(kāi)始時(shí)間

1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助：按月繳費(fèi)，在職職工自繳費(fèi)次月起享受待遇，停止繳費(fèi)次月起停止待遇。靈活就業(yè)人員首次參保，連續(xù)繳費(fèi)不滿(mǎn)6個(gè)月的，只享受個(gè)人賬戶(hù)待遇，不享受統(tǒng)籌待遇；連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月不滿(mǎn)12個(gè)月的，除享受個(gè)人賬戶(hù)待遇外，各項(xiàng)待遇統(tǒng)籌基金支付比例按照規(guī)定比例的50%執(zhí)行，各項(xiàng)待遇統(tǒng)籌基金年度封頂額按照規(guī)定封頂額的50%執(zhí)行；連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)12個(gè)月的，從第13個(gè)月起，統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)按規(guī)定執(zhí)行。

2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：按年繳費(fèi)，每年9-12月份集中辦理下一年度參保繳費(fèi)手續(xù)，從參保繳費(fèi)的次年1月1日起享受待遇。符合規(guī)定的退役軍人、新遷入統(tǒng)籌區(qū)戶(hù)籍人員、中途轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌區(qū)就讀學(xué)生、刑滿(mǎn)釋放人員、被判刑緩期執(zhí)行的犯罪人員、重癥精神障礙患者等特殊人群中途參保的，在足額完成參保繳費(fèi)次月起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；符合規(guī)定的新生兒中途參保的，從出生之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；符合規(guī)定的醫(yī)療救助對(duì)象，從完成參保登記、做好身份標(biāo)識(shí)之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

3.待遇銜接

（1）參保人繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費(fèi)后參加職工醫(yī)保的，在職工醫(yī)保待遇享受等待期內(nèi)可正常享受已繳費(fèi)年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，待職工醫(yī)保待遇享受等待期滿(mǎn)后應(yīng)暫停原城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保關(guān)系。

（2）參保人已連續(xù)2年（含2年）以上參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的（包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），因就業(yè)等個(gè)人狀態(tài)變化由職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為中途參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，且中斷繳費(fèi)時(shí)間未超過(guò)3個(gè)月的，從國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)繳費(fèi)到賬當(dāng)日起即可正常享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；中斷繳費(fèi)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月的，從國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)繳費(fèi)到賬次月起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

（3）職工醫(yī)保參保人員在省內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)的，參保人員在轉(zhuǎn)出地最后一次繳費(fèi)的次月，仍享受轉(zhuǎn)出地的職工醫(yī)保待遇。在轉(zhuǎn)移接續(xù)前連續(xù)繳費(fèi)未中斷的，參保人員在轉(zhuǎn)入地參加職工醫(yī)保后，自繳費(fèi)次月起享受轉(zhuǎn)入地的職工醫(yī)保待遇，確保待遇享受無(wú)縫銜接。靈活就業(yè)人員辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)的，從在轉(zhuǎn)入地連續(xù)繳費(fèi)的第7個(gè)月起享受職工醫(yī)保待遇。

（二）住院待遇支付政策

1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

（1）起付標(biāo)準(zhǔn)：市內(nèi)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元;異地長(zhǎng)期居住人員在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照市內(nèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；異地轉(zhuǎn)診人員、急診人員在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。

（2）報(bào)銷(xiāo)比例：參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，對(duì)于起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例具體為：市內(nèi)一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職90%、退休92%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職84%、退休86%；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職80%、退休82%；異地長(zhǎng)期居住、異地安置、常駐異地工作人員在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，報(bào)銷(xiāo)比例按照市內(nèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；已辦理異地就醫(yī)備案的異地轉(zhuǎn)診人員、急診人員在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例按照本市同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)下降10%；未辦理異地就醫(yī)備案人員在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例按照本市同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)下降15%。

（3）年度統(tǒng)籌封頂額：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額為13萬(wàn)元。

2.職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助：

（1）起付標(biāo)準(zhǔn)：參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的參保人在一個(gè)自然年度內(nèi)，住院和門(mén)診特定病種就醫(yī)（不分醫(yī)院級(jí)別）發(fā)生的符合陽(yáng)江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付累計(jì)超過(guò)12000元（不含起付線(xiàn)、個(gè)人先行自付費(fèi)用、超醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)限額費(fèi)用和全自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用）以上的費(fèi)用由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助進(jìn)行賠付。

（2）報(bào)銷(xiāo)比例：參保人在市內(nèi)就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)比例為90%；已辦理異地長(zhǎng)期居住、異地安置、常駐異地工作備案手續(xù)人員在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)比例為90%；異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診人員以及未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)人員在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)比例為85%。

（3）年度統(tǒng)籌封頂額：職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助年度最高支付限額為62萬(wàn)元。參保人發(fā)生的門(mén)診特定病種合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用月度最高賠付限額按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)月度限額的50%執(zhí)行。

3.公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助

（1）起付標(biāo)準(zhǔn)：公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人在一個(gè)自然年度內(nèi)，住院和門(mén)診特定病種就醫(yī)（不分醫(yī)院級(jí)別）發(fā)生的符合陽(yáng)江市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用共付段中個(gè)人自付部分，以及這兩項(xiàng)封頂以上符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（不含起付線(xiàn)、超醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)限額費(fèi)用和全自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用）由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助進(jìn)行賠付。

（2）報(bào)銷(xiāo)比例：參保人在市內(nèi)就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)比例為90%；已辦理異地長(zhǎng)期居住、異地安置、常駐異地工作備案手續(xù)人員在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)比例為90%；異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診人員以及未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)人員在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)比例為85%。參保人發(fā)生的個(gè)人先行自付費(fèi)用按照40%的比例納入公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助賠付。

（3）年度統(tǒng)籌封頂額：公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助年度最高支付限額為20萬(wàn)元。參保人發(fā)生的門(mén)診特定病種合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用月度最高賠付限額按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)月度限額的50%執(zhí)行。

4.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

（1）起付標(biāo)準(zhǔn)：市內(nèi)未定級(jí)和一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元;異地長(zhǎng)期居住人員在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照市內(nèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；異地轉(zhuǎn)診人員、急診人員在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的起付標(biāo)準(zhǔn)為900元。

（2）報(bào)銷(xiāo)比例：參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，對(duì)于起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例具體為：市內(nèi)未定級(jí)和一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%;異地長(zhǎng)期居住人員在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，報(bào)銷(xiāo)比例按照市內(nèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；已辦理異地就醫(yī)備案的異地轉(zhuǎn)診人員、急診人員在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例按照本市同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)下降10%；未辦理異地就醫(yī)備案人員在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例按照本市同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)下降15%。

（3）年度統(tǒng)籌封頂額：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額為15萬(wàn)元。

5.城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

（1）起付標(biāo)準(zhǔn)：參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人同步參加城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，無(wú)需另行繳費(fèi)。參保人在一個(gè)自然年度內(nèi)，住院和門(mén)診特定病種就醫(yī)（不分醫(yī)院級(jí)別）發(fā)生的符合陽(yáng)江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付累計(jì)超過(guò)15000元（不含起付線(xiàn)、個(gè)人先行自付費(fèi)用、超醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)限額費(fèi)用和全自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用）以上的費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)進(jìn)行賠付。

特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元；最低生活保障對(duì)象、最低生活保障邊緣家庭救助對(duì)象、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為4500元。

（2）報(bào)銷(xiāo)比例：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例實(shí)行分段設(shè)置，具體如下：

參保人在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)符合政策范圍的住院（含入院前3天的門(mén)、急診）和門(mén)診特定病種個(gè)人自付費(fèi)用累計(jì)達(dá)到15000元（不含15000元）-65000元的，報(bào)銷(xiāo)比例為60%；參保人在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)符合政策范圍的住院（含入院前3天的門(mén)、急診）和門(mén)診特定病種個(gè)人自付費(fèi)用累計(jì)達(dá)到65000元（不含65000元）以上的，報(bào)銷(xiāo)比例為70%。特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童報(bào)銷(xiāo)比例為80%；最低生活保障對(duì)象、最低生活保障邊緣家庭救助對(duì)象、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口報(bào)銷(xiāo)比例為70%。

異地轉(zhuǎn)診人員、急診人員以及未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的人員在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例下調(diào)5%；異地長(zhǎng)期居住人員在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，報(bào)銷(xiāo)比例按照市內(nèi)就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（3）年度統(tǒng)籌封頂額：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為15萬(wàn)元。參保人發(fā)生的門(mén)診特定病種合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用月度最高賠付限額按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)月度限額的50%執(zhí)行。特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對(duì)象、最低生活保障邊緣家庭救助對(duì)象、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口上不封頂。

6.跨年度住院待遇標(biāo)準(zhǔn)

參保人跨醫(yī)保年度住院的，上一醫(yī)保年度發(fā)生的醫(yī)療總費(fèi)用低于2萬(wàn)元的（含2萬(wàn)元），待遇標(biāo)準(zhǔn)按參保人實(shí)際出院日期的醫(yī)保年度規(guī)定執(zhí)行，本次住院統(tǒng)籌基金支付金額累計(jì)到參保人實(shí)際出院日期的醫(yī)保年度支付限額中（包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）；參保人跨醫(yī)保年度住院的，上一醫(yī)保年度發(fā)生的醫(yī)療總費(fèi)用高于2萬(wàn)元的，參保人本次住院的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)按年度分別進(jìn)行核算。

（三）門(mén)診特定病種待遇支付政策

1.病種范圍

我市共有53個(gè)病種納入門(mén)特范圍，包括省醫(yī)療保障局制定的52個(gè)病種及本市已開(kāi)展但不在省規(guī)定范圍內(nèi)可繼續(xù)保障的腦癱病種，各病種名稱(chēng)和定額標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)附件1。

2.報(bào)銷(xiāo)比例

門(mén)診特定病種不設(shè)起付線(xiàn)，報(bào)銷(xiāo)比例按照住院報(bào)銷(xiāo)比例標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。參保人選定的門(mén)診特定病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案，報(bào)銷(xiāo)比例按照已辦理異地轉(zhuǎn)診備案手續(xù)人員住院報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行。已辦理常住異地（含異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員）備案手續(xù)的，參保人可持備案就醫(yī)地二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)特病種資格認(rèn)證相關(guān)資料辦理門(mén)特病種備案手續(xù)，報(bào)銷(xiāo)比例按照市內(nèi)住院報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行。

3.月度支付限額

門(mén)診特定病種實(shí)行月度支付限額，統(tǒng)籌費(fèi)用納入?yún)⒈Ｈ私y(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額計(jì)算。參保人同時(shí)患有多個(gè)病種的，月度支付限額按照定額標(biāo)準(zhǔn)最高的病種定額加上其他病種定額的20%合并計(jì)算。其中以下病種月度支付限額有結(jié)余的，結(jié)余部分可在當(dāng)年度待遇有效期內(nèi)累積使用：

（1）支氣管哮喘；

（2）肢端肥大癥；

（3）多發(fā)性硬化；

（4）強(qiáng)直性脊柱炎；

（5）銀屑??；

（6）克羅恩?。?/span>

（7）潰瘍性結(jié)腸炎；

（8）濕性年齡相關(guān)性黃斑變性；

（9）糖尿病黃斑水腫；

（10）脈絡(luò)膜新生血管；

（11）視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫。

其他非按年度統(tǒng)籌封頂設(shè)置限額的病種月度支付限額當(dāng)月有效，結(jié)余清零。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行月度支付限額的門(mén)診特定病種，大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)月度支付限額按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)月度支付限額的50%執(zhí)行；基本醫(yī)療保險(xiǎn)按年度統(tǒng)籌封頂設(shè)置限額的門(mén)特病種，大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按年度統(tǒng)籌封頂設(shè)置支付限額。

4.經(jīng)辦管理

（1）門(mén)診特定病種實(shí)施病種資格認(rèn)證和定點(diǎn)就醫(yī)備案管理。參保人員申請(qǐng)門(mén)診特定病種待遇須經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公布的可辦理門(mén)診特定病種資格認(rèn)證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照相應(yīng)病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)予以審核確認(rèn)，選定1-3家符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人門(mén)診特定病種就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案。既往已確診的參保人員，辦理病種資格認(rèn)證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)既往一年內(nèi)化驗(yàn)單、診斷書(shū)等予以審核確認(rèn)。

（2）選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年內(nèi)不變更，參保人員確因病情需要、居住地遷移、工作地址變更、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診特定病種服務(wù)范圍變動(dòng)等情形需變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可按規(guī)定出具相關(guān)證明后向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。

5.待遇有效期

（1）參保人按照有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后方可申請(qǐng)門(mén)診特定病種待遇，享受門(mén)診特定病種待遇開(kāi)始時(shí)間為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批之日起。

（2）門(mén)診特定病種待遇享受有效期按省醫(yī)療保障行政部門(mén)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，具體見(jiàn)附件1。

（四）普通門(mén)診待遇支付政策

1.經(jīng)辦管理

（1）市內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含實(shí)施基本藥物制度和鎮(zhèn)村一體化管理的村衛(wèi)生站）為我市職工醫(yī)保普通門(mén)診定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。市內(nèi)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含實(shí)施基本藥物制度和鎮(zhèn)村一體化管理的村衛(wèi)生站）為我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門(mén)診定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。

（2）普通門(mén)診實(shí)施選點(diǎn)備案制及逐級(jí)轉(zhuǎn)診制。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員需在本市范圍內(nèi)選定1家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及實(shí)施基本藥物制度和鎮(zhèn)村一體化管理的村衛(wèi)生站）作為普通門(mén)診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)），并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)備案，備案后原則上一年內(nèi)不予變更。參保人確因居住地遷移等情形需要變更選定的普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)遞交相關(guān)材料申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。

異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員及常駐異地工作人員在異地就醫(yī)備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)無(wú)需辦理選點(diǎn)備案和轉(zhuǎn)診手續(xù)。

（3）職工醫(yī)保參保人因選定的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限需轉(zhuǎn)診至其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)經(jīng)選定的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)轉(zhuǎn)診至其他一級(jí)或二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；如有特殊情況的，可由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人疾病情況直接轉(zhuǎn)診至三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后30日內(nèi)在其轉(zhuǎn)診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)的，發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用可納入普通門(mén)診統(tǒng)籌基金支付。

參保人因急救和搶救到非選定或未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)的，發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用可由參保人先行墊付后，憑相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷(xiāo)。除急救和搶救需要外，參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金不予支付。

（4）未辦理異地安置、異地長(zhǎng)期居住或常駐異地工作備案手續(xù)的人員，在異地發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

2.報(bào)銷(xiāo)比例

（1）職工醫(yī)保：職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生站支付比例為在職職工70%、退休職工75%，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為在職職工60%、退休職工65%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為在職職工55%、退休職工60%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為在職職工50%、退休職工55%。

（2）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村衛(wèi)生站發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用支付比例為60%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人在非基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用不納入統(tǒng)籌支付范圍。

3.月度支付限額

普通門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行月度支付限額。2024年度職工醫(yī)保普通門(mén)診月度支付限額為161.58元/月，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保度月度支付限額為129.25元/月，月度支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)次月使用。

（五）藥品單獨(dú)支付政策待遇

1.政策范圍

國(guó)家談判藥品和2個(gè)重癥精神病長(zhǎng)效針劑實(shí)施單獨(dú)支付政策。

2.報(bào)銷(xiāo)比例

藥品單獨(dú)支付病種不設(shè)起付線(xiàn)，報(bào)銷(xiāo)比例按住院比例執(zhí)行、不設(shè)月度支付限額、發(fā)生的統(tǒng)籌支付費(fèi)用納入各醫(yī)療保障基金年度累計(jì)最高支付限額計(jì)算。未辦理異地長(zhǎng)期居住手續(xù)的參保人在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的，報(bào)銷(xiāo)比例按照轉(zhuǎn)外診治住院報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行。

3.經(jīng)辦服務(wù)

藥品單獨(dú)支付病種無(wú)需進(jìn)行選點(diǎn)，不限制就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并符合藥品限定支付條件的，可憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)證明到各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)備案，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將參保人信息通過(guò)國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)備案至門(mén)診特定病種“M90507?國(guó)談藥品單獨(dú)支付專(zhuān)用病種”，參保人完成備案后可在市內(nèi)、市外任一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（六）個(gè)人賬戶(hù)待遇

1.個(gè)人賬戶(hù)劃撥標(biāo)準(zhǔn)

（1）在職職工：個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，月計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)月基數(shù)的2%。

（2）退休職工：個(gè)人賬戶(hù)由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按每月109.97元的標(biāo)準(zhǔn)劃入。

（3）參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助險(xiǎn)人員每月從公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助險(xiǎn)保費(fèi)中劃撥5元至個(gè)人賬戶(hù)。

（4）已達(dá)法定退休年齡但未達(dá)最低繳費(fèi)年限人員，在按月繳費(fèi)期間不享受個(gè)人賬戶(hù)待遇。

2.個(gè)人賬戶(hù)支付范圍

個(gè)人賬戶(hù)可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費(fèi)用：

（1）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

（2）在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

（3）配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)。

（4）本人、配偶、父母、子女參加我市政府指導(dǎo)的普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。

（5）參保人員本人退休時(shí)未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用。

（6）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用。

（7）其他符合國(guó)家、省規(guī)定的費(fèi)用。

個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

3.個(gè)人賬戶(hù)資金轉(zhuǎn)移與提現(xiàn)

3.1 參保人員省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶(hù)資金跨市使用，不劃轉(zhuǎn)、不提現(xiàn)。

3.2 參保人員出現(xiàn)以下情況的，可申請(qǐng)將個(gè)人賬戶(hù)資金提現(xiàn)至本人銀行賬戶(hù)：

（1）參保人員跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的；

（2）辦理跨省異地安置手續(xù)的退休人員；

（3）參保人員在參保期間應(yīng)征入伍的；

（4）參保人員死亡的（本人銀行賬戶(hù)已注銷(xiāo)的可按規(guī)定劃撥至繼承人銀行賬戶(hù)）；

（5）參保人員出境（包括港、澳、臺(tái)地區(qū)）定居的。

（七）門(mén)診診查費(fèi)待遇

參保人在納入我市醫(yī)改范圍的城市公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診的，發(fā)生的門(mén)診診查費(fèi)按照3元/次標(biāo)準(zhǔn)納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。門(mén)診診查費(fèi)不設(shè)限額，按就診次數(shù)支付。

（八）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)待遇

參保人在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照3.5元/人.月、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照2.25元/人.月標(biāo)準(zhǔn)劃撥家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)。職工醫(yī)保參保人發(fā)生的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)從職工普通門(mén)診月度限額中扣減。

（九）狂犬疫苗接種費(fèi)待遇

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人因動(dòng)物致傷在門(mén)、急診接種狂犬疫苗的，狂犬疫苗接種費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，每療程最高支付限額為200元,未達(dá)最高支付限額的按實(shí)際支付。

三、生育保險(xiǎn)待遇支付政策

（一）待遇享受時(shí)間

生育保險(xiǎn)由用人單位按月繳費(fèi)，在職職工自繳費(fèi)次月起享受待遇，停止繳費(fèi)次月起停止待遇。靈活就業(yè)人員首次參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，連續(xù)繳費(fèi)不滿(mǎn)6個(gè)月的，不享受生育保險(xiǎn)待遇；連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月不滿(mǎn)12個(gè)月的，生育保險(xiǎn)支付比例按照50%執(zhí)行；連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)12個(gè)月的，從第13個(gè)月起，生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)按規(guī)定執(zhí)行。

（二）待遇享受人員與類(lèi)別

1.用人單位已按時(shí)足額繳費(fèi)的，職工本人可享受生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼待遇。

2.參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員、因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘并辦理傷殘退休手續(xù)的職工、享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員按照規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼待遇。

3.職工未就業(yè)配偶納入生育保險(xiǎn)支付的項(xiàng)目和報(bào)銷(xiāo)比例按照我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不享受產(chǎn)前檢查待遇，可按規(guī)定享受其他生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。

（三）生育醫(yī)療費(fèi)用待遇

1.生育醫(yī)療費(fèi)用類(lèi)別

1.1 生育醫(yī)療費(fèi)用

（1）產(chǎn)前檢查費(fèi)用：納入生育保險(xiǎn)支付范圍的產(chǎn)前檢查項(xiàng)目包括常規(guī)項(xiàng)目和備查項(xiàng)目。常規(guī)項(xiàng)目指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人提供的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，備查項(xiàng)目指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人具體情況建議檢查的項(xiàng)目。

常規(guī)項(xiàng)目包括：產(chǎn)檢、尿常規(guī)、血常規(guī)、血型、血糖、肝功能、腎功能、乙肝表面抗原、梅毒血清學(xué)檢測(cè)、HIV篩查、B超、胎心監(jiān)測(cè)、心電圖。備查項(xiàng)目包括：15-20周妊娠中期非整倍體母體血清學(xué)篩查、丙型肝炎抗體測(cè)定、血紅蛋白電泳試驗(yàn)、抗D滴度檢查（Rh陰性者）、陰道分泌物檢查、甲狀腺功能篩查、宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查、宮頸分泌物檢測(cè)淋球菌、宮頸分泌物檢測(cè)沙眼衣原體。

（2）終止妊娠（含宮外孕終止妊娠）、分娩住院期間的費(fèi)用，終止妊娠、分娩住院期間診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費(fèi)用。

1.2 計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用：包括放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器，施行輸卵管、輸精管結(jié)扎或者復(fù)通手術(shù)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，施行計(jì)劃生育手術(shù)期間診治合并癥、并發(fā)癥的費(fèi)用。

2.生育醫(yī)療費(fèi)用待遇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 產(chǎn)前檢查：產(chǎn)前檢查實(shí)行按孕次定額結(jié)算，每孕次定額標(biāo)準(zhǔn)為1700元，超過(guò)孕次定額標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用不予支付。

2.2 其他生育醫(yī)療費(fèi)用待遇標(biāo)準(zhǔn)：

（1）市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算：參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)生育醫(yī)療費(fèi)用據(jù)實(shí)結(jié)算，不設(shè)定額標(biāo)準(zhǔn)。

（2）市外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算：參保人在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)生育醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，基金對(duì)各結(jié)算項(xiàng)目的最高支付標(biāo)準(zhǔn)按照我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的同類(lèi)別結(jié)算項(xiàng)目中的最高支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。未達(dá)到結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際支付，超出結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由參保人自付。

市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算支付標(biāo)準(zhǔn)具體見(jiàn)附件3。

（3）零星報(bào)銷(xiāo)：參保人因各種原因未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，可在分娩、終止妊娠或者施行計(jì)劃生育手術(shù)次日起3年內(nèi)，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷(xiāo)，發(fā)生的合規(guī)生育醫(yī)療費(fèi)用最高支付標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與市內(nèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，未達(dá)到市內(nèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際支付。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)具體見(jiàn)附件2。

2.3 職工未就業(yè)配偶報(bào)銷(xiāo)各項(xiàng)生育醫(yī)療費(fèi)用待遇的，應(yīng)扣減的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例按照我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（四）生育津貼待遇

職工應(yīng)當(dāng)享受的生育津貼，按照職工生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)用人單位上年度職工月平均工資除以30，計(jì)算出日均生育津貼標(biāo)準(zhǔn)后，再乘以規(guī)定的法定生育假期天數(shù)計(jì)發(fā)。

生育津貼=日均生育津貼×法定生育假期天數(shù)

1.日均生育津貼計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)

日均生育津貼=職工生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)用人單位上年度所有職工的月平均工資÷30

用人單位上年度所有職工月平均工資按照本單位上一自然年度參保職工各月繳費(fèi)工資之和，除以其各月參保職工數(shù)之和確定。

本年度新參保的用人單位，生育津貼以該單位本年度參保職工月平均工資為基數(shù)計(jì)算。

2.法定生育假期天數(shù)標(biāo)準(zhǔn)

（1）女職工生育享受產(chǎn)假:順產(chǎn)的，計(jì)98天；難產(chǎn)的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加15天。

（2）女職工終止妊娠享受產(chǎn)假：懷孕未滿(mǎn)4個(gè)月終止妊娠的，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)，計(jì)15天至30天；懷孕4個(gè)月以上7個(gè)月以下終止妊娠的，計(jì)42天；懷孕滿(mǎn)7個(gè)月終止妊娠的，計(jì)75天。

（3）職工享受計(jì)劃生育手術(shù)休假：取出宮內(nèi)節(jié)育器的，計(jì)1天;放置宮內(nèi)節(jié)育器的，計(jì)2天；施行輸卵管結(jié)扎的，計(jì)21天;施行輸精管結(jié)扎的，計(jì)7天；施行輸卵管或者輸精管復(fù)通手術(shù)的，計(jì)14天。

（4）同時(shí)存在兩種以上計(jì)劃生育手術(shù)情形，或者同時(shí)存在生育和計(jì)劃生育手術(shù)情形的，合并計(jì)算享受生育津貼的假期天數(shù)。

（5）職工依照計(jì)劃生育法律、法規(guī)規(guī)定享受獎(jiǎng)勵(lì)增加的產(chǎn)假或看護(hù)假期間，由用人單位按照規(guī)定發(fā)放工資，不享受生育津貼。

3.生育津貼申領(lǐng)條件

（1）職工按照規(guī)定享受的生育津貼，由用人單位按照職工原工資標(biāo)準(zhǔn)先行墊付，再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定撥付給用人單位。

（2）用人單位在職工享受產(chǎn)假或計(jì)劃生育手術(shù)假期間按時(shí)足額繳費(fèi)，且已墊付國(guó)家或省規(guī)定假期天數(shù)的生育津貼后，可在職工分娩、終止妊娠或者施行計(jì)劃生育手術(shù)次日起3年內(nèi)按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付生育津貼。

（3）職工已經(jīng)享受生育津貼的，視同用人單位已經(jīng)支付相應(yīng)數(shù)額的工資。生育津貼高于職工原工資標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位應(yīng)當(dāng)將生育津貼余額支付給職工；生育津貼低于職工原工資標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由用人單位補(bǔ)足。

（4）職工按照規(guī)定享受產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假期間，用人單位因被吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷(xiāo)等客觀原因或者無(wú)正當(dāng)理由未墊付生育津貼的，職工本人可以在產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假結(jié)束后3年內(nèi)，直接向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付生育津貼。

四、醫(yī)療救助待遇標(biāo)準(zhǔn)

（一）醫(yī)療救助對(duì)象

1.收入型醫(yī)療救助對(duì)象。指納入本市民政、鄉(xiāng)村振興部門(mén)管理的下列對(duì)象：特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對(duì)象、最低生活保障邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口。

2.支出型醫(yī)療救助對(duì)象。指符合《陽(yáng)江市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)陽(yáng)江市最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助實(shí)施細(xì)則的通知》（陽(yáng)府辦〔2022〕6號(hào)）規(guī)定的支出型困難家庭中符合以下條件之一的重病患者：

①支出型困難家庭資格認(rèn)定之日前12個(gè)月在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診、門(mén)診特定病種、住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到資格認(rèn)定當(dāng)年救助起付標(biāo)準(zhǔn)的家庭成員。

②支出型困難家庭資格存續(xù)期間在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診、門(mén)診特定病種、住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)的家庭成員。

未納入農(nóng)村低收入人口監(jiān)測(cè)范圍的穩(wěn)定脫貧人口，按標(biāo)準(zhǔn)退出，不再享受醫(yī)療救助待遇。

（二）救助方式與標(biāo)準(zhǔn)

1.資助參保：經(jīng)我市民政部門(mén)認(rèn)定的特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對(duì)象、最低生活保障邊緣家庭成員及經(jīng)我市殘聯(lián)部門(mén)認(rèn)定的重度殘疾人參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額資助。參加市外城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，個(gè)人繳費(fèi)原則上不給予資助。支出型醫(yī)療救助對(duì)象不享受資助參保待遇。

收入型醫(yī)療救助對(duì)象和支出型醫(yī)療救助對(duì)象在資格認(rèn)定后均可中途參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。新增的收入型醫(yī)療救助對(duì)象和重度殘疾人在有關(guān)部門(mén)認(rèn)定其醫(yī)療救助對(duì)象資格前已經(jīng)參加當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，不予資助當(dāng)年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，按規(guī)定資助其參加下一年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

2.醫(yī)療救助

2.1 待遇標(biāo)準(zhǔn)

（1）特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童：該類(lèi)人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通門(mén)診、門(mén)診特定病種、住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療救助基金按100%的比例支付，不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，不設(shè)年度救助限額。

（2）最低生活保障對(duì)象、農(nóng)村易返貧致貧人口：該類(lèi)人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通門(mén)診、門(mén)診特定病種、住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療救助基金按80%的比例支付，不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，年度救助限額為16萬(wàn)元。

（3）最低生活保障邊緣家庭成員：該類(lèi)人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通門(mén)診、門(mén)診特定病種、住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療救助基金按70%的比例支付，年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)為3051元，年度救助限額為12萬(wàn)元。

（4）支出型醫(yī)療救助對(duì)象：該類(lèi)人員在資格認(rèn)定之日前12個(gè)月及在資格存續(xù)期間在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通門(mén)診、門(mén)診特定病種、住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療救助基金按70%的比例支付，年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)為7629元，年度救助限額為12萬(wàn)元。

2.2 傾斜救助

對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對(duì)象，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助綜合保障后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用以及年度救助限額以上的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到7629元，超過(guò)7629元以上部分由醫(yī)療救助基金進(jìn)行傾斜救助，支付比例為80%，傾斜救助年度救助限額為5萬(wàn)元。

2.3 不予支付情況

（1）醫(yī)療救助對(duì)象跨省就醫(yī)或未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診的省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)療救助及傾斜救助支付范圍。

（2）醫(yī)療救助對(duì)象未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用，醫(yī)療救助基金不予支付。

2.4 醫(yī)療救助合規(guī)費(fèi)用定義

個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用指醫(yī)療救助對(duì)象當(dāng)次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中由個(gè)人負(fù)擔(dān)的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)自付部分的金額，包括起付線(xiàn)以下、乙類(lèi)先行自付、按比例自付、封頂線(xiàn)以上、目錄范圍內(nèi)超限價(jià)部分、待遇過(guò)渡期內(nèi)二次報(bào)銷(xiāo)統(tǒng)籌基金補(bǔ)償部分，以及開(kāi)展按病種、病組、床日等打包付費(fèi)方式且由患者定額付費(fèi)的費(fèi)用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目參照國(guó)家和省關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

附件1

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附件2

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附件3

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附件4

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《陽(yáng)江市醫(yī)療保障待遇清單（2024年版）》起草說(shuō)明

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《陽(yáng)江市醫(yī)療保障待遇清單（2024年版）》與《陽(yáng)江市醫(yī)療保障待遇清單（2023年版）》相比較，修改的主要內(nèi)容如下：

一、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)上下限及社平基數(shù) ；

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；

三、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例；

四、門(mén)診特定病種經(jīng)辦管理及月度定額標(biāo)準(zhǔn)；

五、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診月度支付限額；

六、醫(yī)療救助待遇標(biāo)準(zhǔn)。

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校對(duì)：黃小芳

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